안녕하세요?
지난 시간에 [2023년 실손의료보험 사업실적]에 대해서 살펴본 적 있습니다.
오늘은 4세대 실손의료보험 약관과 휴대폰 번호 입력 없이 실손의료보험료를 조회하는 방법에 대해 알아보려고 합니다.
목 차
1. 실손의료보험의 범위
실손의료보험은 발생 의료비 중 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 보장해주는 보험이며, 약관상 보상하지 않는 사항에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.
★꼭 약관에 명시되어 있는 [보상하지 않는 사항]에 대해 읽어보시길 바랍니다.★
허리 통증으로 정형외과 의원에 내원해서 진료 후 허리 X-ray를 촬영하고 도수치료를 받는 경우를 생각해보겠습니다.
외래 진료와 허리 X-ray 촬영은 국민건강보험법에 따라 건강보험이 적용되는 항목입니다.
진찰료와 X-ray 촬영료를 합쳐서 본인부담금이 약 7,600원 정도 나옵니다.
도수치료는 비급여 항목입니다. 도수치료비를 10만원이라고 가정하겠습니다.
그럼 정형외과 의원에서 지불한 진료비는 107,600원입니다.
치료가 끝나고 진통제 등 약을 처방받았고 약국에서 약제비가 6천원이 나왔다면(건강보험이 적용되는 약만 처방받았다고 가정하겠습니다.), 총 의료비는 진료비 107,600원과 약제비 6,000원을 합하여 113,600원이 나올 것입니다.
총 의료비 113,600원 전액을 보험금으로 지급받는 것이 아닙니다.
지금부터 보험약관을 살펴보면서 어떤 방식으로 자기부담금이 공제되며 최종적으로 보험금을 얼마나 받을 수 있는지 살펴보겠습니다.
2. 실손의료보험 기본계약
| 보장종목 | 보상하는 내용 |
| 상해급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 |
| 질병급여 | 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 |
실손보험은 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 기본계약이 구성되어 있습니다.
| 구분 | 보상금액 |
| 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액 |
| 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 <통원항목별 공제금액> – 의원, 보건지소/보건소/보건의료원/약국 등 : 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 – 전문요양기관, 종합병원, 상급종합병원 및 그에 따른 약국 등 : 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
| ● 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우, 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. |
| ★보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.★ |
위의 도수치료 예시를 다시 살펴보겠습니다.
총 의료비 113,600원 중 건강보험이 적용된 의료비(급여 의료비)는 13,600원(급여 진료비 7,600원+약제비 6,000원)입니다.
의원의 ‘통원항목별 공제금액’은 1만원과 보장대상 의료비(13,600원)의 20%(2,720원) 중 큰 금액이기 때문에 1만원이 됩니다.
따라서 급여 의료비 13,600원 중 자기부담금 1만원이 공제된 후 3,600원을 질병급여 보험금으로 받게 됩니다.
3. 실손의료보험 특별약관
| 보장종목 | 보상하는 내용 |
| 상해비급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상 (3대 비급여 제외) |
| 질병비급여 | 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상 (3대 비급여 제외) |
| 3대비급여 | 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우에 보상 |
※ 비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
| 구분 | 보상금액 |
| 입원 (입원실료,입원제비용,입원수술비) | 비급여 의료비(비급여병실료는 제외하며 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액 |
| 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. |
| 통원 (외래제비용,외래수술비,처방조제비) | 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료는 제외하며 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해 당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.) <통원항목별 공제금액> – 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액 |
| ● 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우, 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. |
| ★보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.★ |
위의 도수치료 예시를 다시 살펴보겠습니다.
총 의료비 113,600원 중 비급여 의료비는 10만원입니다.
10만원에서 ‘통원항목별 공제금액’인 3만원을 공제한 뒤 7만원을 질병비급여 보험금으로 받게 됩니다.
최종적으로 113,600원의 총 의료비 중 질병급여 보험금(3,600원)과 질병비급여 보험금(70,000원)을 합쳐 73,600원을 보험금으로 받을 수 있습니다.
4. 실손의료보험 할인/할증
4세대 실손의료보험의 보험기간은 1년이며 계약이 만기되는 날의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 동일한 보장내용으로 자동으로 갱신되는 것으로 합니다.
보장 항목 중 ‘비급여보험료’는 갱신 시 보험료가 차등 적용(할인/할증)되며 이는 오는 2024년 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다.
| ★위 자료는 2024년 6월 7일 금융위원회에서 발표한 보도자료 내용입니다.★ |
개별 보험회사의 홈페이지나 어플을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인/할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인/할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.
5. 실손의료보험금 다수보험의 처리
개인 실손보험과 회사 단체 실손보험을 중복으로 가입한 사람들이 있습니다.
실손보험을 2개 이상의 보험회사에 가입했더라도 아래의 계산식에 따라서 각 계약의 비례분담액을 계산하여 지급됩니다.
6. 실손의료보험료 조회하기
지금까지 실손의료보험의 약관에 대해서 살펴보았는데 이제부터는 실손의료보험료를 조회하는 방법에 대해서 살펴보겠습니다.
많은 분들이 실손의료보험을 가입하기 위해 포털에 검색하면 개인정보를 입력하는 것 때문에 망설이시는 분들이 많습니다.
위와 같이 이름과 생년월일, 휴대폰번호를 입력하면 다음 날에 어김없이 전화가 옵니다.
그래서 제가 휴대폰 번호 입력 없이 보험료를 조회하는 방법에 대해서 말씀드리려고 합니다.
모든 보험회사의 공식 홈페이지에 가면 아래와 같이 ‘공시실’ 또는 ‘공시정보’라는 메뉴가 있습니다.
‘공시실’ 또는 ‘공시정보’ 메뉴를 클릭하면 ‘보험가격공시’라는 메뉴를 찾을 수 있습니다.
보험료를 조회하고 싶은 보험의 [보험료 계산]을 클릭합니다.
보험료 계산을 위해 성별, 생년월일, 직업 등 기초정보를 입력해줍니다.
4세대 실손의료보험은 보상 한도를 직접 설정할 수 있습니다. 아래와 같이 희망하는 가입금액을 설정해줍니다.
마지막으로 하단의 [보험료확인]을 클릭하면 보험료를 조회할 수 있습니다.
보험가격공시는 단순히 가입자의 이해를 돕기 위하여 상품의 보험료를 산출하는 것이며 실제 가입할 때 보험료와 차이가 있을 수 있습니다.
| ★보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.★ |
보험료를 조회해보시고 실손의료보험 가입을 희망하신다면 아래 연락처와 카카오톡 아이디가 있으니 연락 부탁드립니다.
지금까지 4세대 실손의료보험 약관과 실손의료보험료를 조회하는 방법에 대해 알아보았습니다.
감사합니다.
| ★ 상기 내용은 한국보험금융 보험대리점(김세종 보험설계사)의 의견이며 계약 체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다. ★ 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 반드시 보험 상품설명서 및 약관을 확인하시기 바랍니다. ★ 보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험을 체결하는 과정에서 (1) 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다. (2) 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 생길 수 있습니다. ★ 본 광고는 광고심의 기준을 준수하였으며 유효기간은 심의일로부터 1년입니다. 한국보험금융 준법감시인 심의필 제20240621-20호 (2024.06.21. ~ 2025.06.20.) 한국보험금융 보험대리점(보험대리점 등록번호: 2004048143호) 보험설계사 김세종(협회등록번호: 20240420002572), 윤현숙(협회등록번호: 19950467120093) 카카오톡 아이디 : navy0214 (010-6384-7053) (연락가능시간: 평일 오전 10시 ~ 오후 6시) |