오늘은 [질병 1~5종 수술비] 약관과 1~5종 수술 분류표에 대해 알아보려고 합니다.
[질병 1~5종 수술비]는 흔히 ‘종수술비’라고 부르는 보장항목입니다.
이 종수술비 약관은 꼭 보험설계사에게 설명을 자세히 들어야 하며 직접 자신이 약관을 꼼꼼하게 읽어보셔야 합니다.
왜냐하면 똑같은 ‘종수술비’ 보장이더라도 수술 매 회당 계속해서 지급되는 보장일 수도 있고 동일 질병당 1회만 지급되는 보장일 수도 있습니다.
예를 들어, 급성심근경색으로 응급실을 통해 입원 후 관상동맥 중재술(PCI)를 받았다고 가정해보겠습니다.
관상동맥 중재술 하루 뒤 혈관이 다시 막혀 흉부외과에서 관상동맥 우회로술(CABG)을 추가적으로 받게 됐을 때 ‘수술 매 회당 보장’은 관상동맥 중재술(PCI)과 관상동맥 우회로술(CABG)에 대한 수술비를 각각 지급받을 수 있지만 ‘동일 질병당 1회 보장’은 관상동맥 우회로술(CABG)에 대한 수술비만 지급받을 수 있습니다.
목 차
1. 보험금의 지급 사유
1) 보험기간 중에 진단 확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘1~5종 수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우에 수술 1회당 가입금액을 지급합니다.
2. 수술의 정의와 장소
1) 이 특별약관에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자에의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 ‘1~5종 수술분류표’에서 정한 행위를 받는 경우로 의료 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
<절단>
- 특정 부위를 잘라 내는 것 (예) 복부 수술 시 장기 접근을 위해 피부를 절단함.)
<절제>
- 특정 부위를 잘라 없애는 것 (예) 위에 암 조직이 있어서 위를 절제함.)
2) 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등), 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술은 제외합니다.
<흡인>
- 주사기 등으로 빨아들이는 것 (예) 낭종 흡인)
<천자>
- 바늘 또는 관을 꽂아 체액 또는 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 (예) 복수천자)
<기타 수술의 정의에 해당하지 않는 수술(예시)>
- 창상봉합술
- 절개 및 배농술
- 도관삽입술
- IPL 레이저 미용 시술 등
3. 보험금 지급에 관한 세부규정 (제일 중요!)
‘수술 매 회당 계속해서 보장‘과 ‘동일 질병당 1회 보장‘의 세부규정이 다르기 때문에 이 항목을 자세하게 봐야합니다.
● 수술 매 회당 계속해서 보장인 경우 ●
1) 회사는 피보험자가 같은 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술보험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다.
<동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우>
- 같은 수술실에서 수술부위와 관계없이 시간적으로 연속하여 두 종류 이상의 수술을 받는 것
2) 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술보험금을 지급합니다.
<동일한 신체부위>
- 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
| ★ 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우가 아니라면, 약관에 따라 각 수술에 대한 수술비를 모두 지급받을 수 있습니다. 동시에 두 종류 이상의 수술을 받더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우라면 마찬가지로 각 수술에 대한 수술비를 모두 지급받을 수 있습니다. ★ 다만 맘모툼, 망막박리 수술, 레이저에 의한 안구 수술, 내시경 수술, 방사선 치료 등은 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급합니다. |
● 동일 질병당 1회 보장일 경우 ●
1) 회사는 피보험자가 같은 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회에 한하여 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 보험금을 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 보험금을 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 보험금에서 이미 지급한 보험금을 차감하고 지급합니다.
2) 제1항에도 불구하고 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
| ★ 같은 질병이라면 시간 상관없이 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 수술을 2회 이상 받았을 때 수술비는 가장 높은 보험금으로 1회만 보장됩니다. 다만, 수술 후 365일이 지난 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다. ★ 또한 [보험금을 지급하지 않는 사유]에 ‘요실금(N39.3, N39.4, R32)’, ‘직장 또는 항문관련 질환, 치핵(K60~62, K64) 등의 질환과 관련된 수술이 추가로 있을 수 있습니다. 약관의 ‘1~5종 수술 분류표‘를 잘 확인하셔야 합니다. |
4. 1~5종 수술 분류표
★ 가입하는 보험 상품에 따라 포함되는 수술 분류가 다를 수 있으니 반드시 약관을 확인해주세요! ★
| 분류 | 수술 | 1~5종 분류 |
| 피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
| 2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우) | 1 | |
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3. 유방절단수술(Mastectomy) |
3 |
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4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) [단, 치료목적의 Mammotomy는 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.] |
1 |
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근골(筋骨)의 수술 [발정술 등 내고정물 제거술은 제외함] [치· 치은 · 치근 ·치조골의 처치, 임플란트 (Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함] |
5. 골(骨) 이식수술 |
2 |
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6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節)은 제외함] |
3 |
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7. 비골(鼻骨) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술 제외. 단, 수면무호흡증(G47.3) 치료를 위한 수술은 보상함] |
1 |
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8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술 |
2 |
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9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 |
3 |
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10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술 |
2 |
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11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함) |
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11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것] |
1 |
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11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 |
3 |
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12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] |
3 |
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13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 |
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13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 |
1 |
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13-2. 기타 사지골, 사지관절 관혈수술 |
2 |
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14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 |
1 |
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| 호흡기계 · 흉부(胸部)의 수술 |
15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) |
3 |
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16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 |
1 |
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17. 편도, 아데노이드 절제수술 |
4 |
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18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] |
5 |
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19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] |
3 |
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20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) |
4 |
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21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술 [개흉술을 수반하는 것] |
3 |
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| 순환기계, 비장(脾腸)의 수술 |
22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외) |
3 |
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23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관 관혈수술 |
1 |
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24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] |
5 |
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25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] |
4 |
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26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] |
5 |
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27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] |
5 |
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28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacem aker) 매입술(埋入術) |
3 |
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29. 비장(脾腸) 절제수술 |
3 |
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| 소화기계의 수술 |
30. 이하선 절제수술 |
3 |
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31-1. 악하선, 설하선 절제수술 |
2 |
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31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외) |
1 |
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32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] |
4 |
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33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] |
4 |
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34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] |
3 |
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35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] |
4 |
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36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] |
3 |
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37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것] |
5 |
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38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함](단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함) |
5 |
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39. 탈장(脫腸) 근본수술 |
1 |
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40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis )수술 |
2 |
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41. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) |
2 |
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42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 |
1 |
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43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 |
4 |
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44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] |
1 |
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비뇨기계 · 생식기계의 수술 [인공임신 중절수술은 제외함] |
45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류 교정수술은 제외] |
4 |
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46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] |
2 |
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47. 방광류·요실금 교정수술 |
1 |
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48. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] |
5 |
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49. 음경(陰莖) 절단수술(포경수술 및 음경이물제거수술은 제외) |
3 |
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50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술, 전립선(前立腺) 관혈수술 |
2 |
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51. 음낭관혈수술 |
1 |
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52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외) |
2 |
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53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 |
1 |
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54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) |
1 |
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55. 질탈(膣脫)근본수술 |
1 |
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| 내분비기계의 수술 |
56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 |
5 |
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57. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 |
3 |
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58. 부신 절제수술 |
4 |
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| 신경계의 수술 |
59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] |
5 |
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60. 신경 관혈수술 |
2 |
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61. 관혈적 척수종양 절제수술 |
4 |
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62. 척수경막내외 관혈수술 |
3 |
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시각기의 수술 [약물 주입술은 제외] |
63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 포함) |
1 |
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64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함) |
1 |
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65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 |
2 |
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66. 결막낭(結膜囊) 형성수술 |
2 |
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67. 각막, 결막, 공막 봉합수술 |
1 |
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68. 각막, 공막 이식수술 |
2 |
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69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 |
2 |
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70. 녹내장(綠內障) 관혈수술 |
3 |
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71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 |
1 |
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72. 망막박리 수술 |
2 |
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73. 레이저(Laser)에 의한 안구 수술 |
1 |
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74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구 수술 |
2 |
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75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) |
3 |
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76. 안와내종양절제수술 |
3 |
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77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술 |
1 |
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78. 안근(眼筋)관혈수술 |
1 |
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79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] |
2 |
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80. 유양동 절제술(Mastoidectomy) |
2 |
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81. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외] |
2 |
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82. 중이내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외] |
1 |
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83. 내이(內耳) 관혈수술 |
3 |
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상기 이외의 수술 [검사,처치, 약물주입 요법은 포함하지 않음] |
84. 상기 이외의 개두술(開頭術) |
3 |
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85. 상기 이외의 개흉술(開胸術) |
3 |
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86. 상기 이외의 개복술(開腹術) |
2 |
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87. 체외충격파쇄석술(E.S.W.L) (체외충격파치료술(E.S.W.T)은 제외) |
2 |
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| 88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)·고주파 전극 등에 의한 경피적 수술 | ||
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88-1. 뇌, 심장 |
3 |
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88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외) |
2 |
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88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 |
1 |
※ 수술명에 따른 1~5종 수술 분류는 아래 페이지를 참고 부탁드립니다.
지금까지 [질병 1~5종 수술비] 약관과 1~5종 수술 분류표에 대해 알아보았습니다.
감사합니다.